১। আবেদন পত্রটি লিখিতভাবে দাখিল করতে হবে।
২। যে ইউনিয়ন পরিষদের নিকট আবেদন করা হবে সে ইউনিয়ন পরিষদের নাম ঠিকানা থাকতে হবে।
৩। আবেদনকারী এবং প্রতিবাদীর নাম,ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।
৪। সাক্ষী থাকলে সাক্ষীর নাম,ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।
৫। ঘটনা,ঘটনা উদ্ভবের কারণ,ঘটনার সথান ও ইউনিয়ননের নাম,সময়,তারিখ থাকতে হবে।
৬। নালিশ বা দাবির ধরন,মূল্যমান থাকতে হবে।
৭। ক্ষতির পরিমাণ,প্রার্থিত প্রতিকার থাকতে হবে।
৮। পক্ষদ্বয়ের সম্পর্ক উল্লেখ থাকতে হবে।
৯। সাক্ষীদের ভূমিকা থাকতে হবে।
১০। মামলা বিলম্বে দায়ের করা হলে তার কারণ উল্লেখ থাকতে হবে।
১১। আবেদকারীর সাক্ষর থাকতে হবে।
১২। মামলা দায়েরের তারিখ থাকতে হবে। (ধারা ৩)
তারিখঃ ০৯-০৩-২০১৮ইং
বরাবর,
চেয়ারম্যান
০২নং কলাতলা ইউনিয়ন পরিষদ
চিতলমারী, বাগেরহাট।
বিষয় ঃ স্বামীর বিরুদ্ধে অভিযোগ প্রসংগে।
জনাব,
যথাযথ সম্মান প্রদর্শন পূর্বক বিনীত প্রার্থনা এই যে, আমি রিক্তা পারভীন, পিতাঃ মজিবর রহমান, গ্রামঃ ক্রিসেন্ট কলোণী, বাসা নং-২১/১৯, ডাকঘরঃ খালিশপুর, উপজেলাঃ খালিশপুর, জেলাঃ খুলনা আপনার কার্যালয়ে হাজির হইয়া এই মর্মে অভিযোগ দায়ের করিতেছি যে, বিগত ৫ বছর পূর্বে বাগেরহাট জেলাধীন চিতলমারী উপজেলার অন্তর্গত কলাতলা ইউনিয়নের কুনিয়া গ্রাম নিবাসী মোঃ মাহফুজুর রহমান এর সহিত আমার বিবাহ সম্পন্ন হয়। বিবাহের ৩ মাস পর আমার স্বামী সৌদি আরবে কাজের উদ্দ্যেশে ওপার পাড়ি জমান। বিদেশে যাওয়ার পর আমাদের মধ্যে ২ মাস পর্যন্ত মোবাইল ফোনে কথপ কথন চলিত। তার পর হইতে আজ অবধি আমার সাথে তিনি কোন প্রকার যোগাযোগ করেন নাই। এই বিষয়টি আমি আমার শ্বশুর, শ্বাশুরী ও আমার ভাসুর কে জানাই। প্রতি উত্তরে তাহারা জানান যে, আমার ছেলে আমাদেরই খোজ রাখে না তোমার কি খোজ রাখবে। পরবর্তীতে আমি আমার এলাকার ও স্বামীর এলাকার মুরব্বগণদের উক্ত বিষয়টি অবগত করি কিন্তু তাতে কোন সমাধান পাওয়া যায় নাই। বিশেষভাবে উল্লেখ থাকে যে, আমার স্বামী বিদেশে যাওয়ার সময় আমার পিতা তাহাকে ধার হিসাবে দুই (২,০০,০০০/-) লক্ষ নগদ টাকা দেন। যাহা আামার স্বামী আজও আমার পিতাকে ফেরত দেন নাই। এই ৫ বছর আমার স্বামী বা তাহার পরিবার থেকে আমার ভরণ পোষনের জন্য এক টাকাও আমি পাই নাই এমনকি একটা সূতার বস্ত্র আমাকে তাহারা দেন নাই। তাই এমন বিপদ সংকুল সময়ে আপনার কার্যালয়ে অভিযোগ দায়ের করা ছাড়া অন্য কোন পথ আমার জন্য খোলা ছিল না।
অতএব, হুজুরের কাছে আমার আকুল আবদেন যে, আমি যাহাতে উক্ত বিষয়ের যথাযথ বিচার বা সমাধান পাইতে পারি তাহার সু-দৃষ্টি প্রদানে হুজুরের একান্ত মর্জি হন।
বিনীত নিবেদক
(রিক্তা পারভীন)
পিতাঃ মজিবর রহমান
ক্রিসেন্ট কলোণী, ২১/১৯
খালিশপুর, খুলনা
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস